Lunedì scorso 25 marzo è diventata operativa anche la Centrale Operativa Territoriale di Cossato. La prima COT, per l’area di competenza dell’area distrettuale di Biella, aveva preso avvio a luglio del 2023. L’ASL di Biella può ora contare su due Centrali attive, così come indicato nell’ambito della programmazione regionale.
Le COT sono un servizio previsto dal D.M. 77/2022 e dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) finanziato dall’Unione Europea, che supporta la creazione e il consolidamento della rete socio-sanitaria finalizzata a rispondere ai bisogni di salute del territorio.
I recenti studi epidemiologici concordano nell’affermare che la popolazione italiana sta invecchiando progressivamente. Si stima che nel 2050 i soggetti anziani tenderanno ad aumentare fino a raddoppiare. Pertanto è chiaro come le malattie emergenti in futuro saranno soprattutto quelle cronico-degenerative, ovvero patologie a lenta progressione che tendono ad accompagnare la persona assistita nel corso della vita.
La sfida sanitaria è legata all’assistenza di queste fasce di popolazione che sviluppano progressivamente disabilità fisiche e cognitive, con il conseguente sviluppo di fragilità e perdita progressiva dell’autosufficienza.
Con l’entrata in vigore del D.M. 77 del 2022, vengono definiti modelli e standard relativi all’assistenza territoriale con il potenziamento delle cure domiciliari, l’integrazione interdisciplinare per la presa in cura della persona fragile attraverso la stratificazione e mappatura della popolazione per intensità dei bisogni socio-sanitari e l’implementazione di servizi digitalizzati quali la telemedicina e il telemonitoraggio.
A che cosa serve una COT? La Centrale Operativa Territoriale garantisce e coordina la presa in carico da parte dell’ASLBI dei pazienti fragili, intercettando i bisogni di cure e/o di assistenza, assicurando la continuità tra Ospedale e Territorio. Si tratta di una realtà organizzativa che non si rapporta direttamente con i cittadini, ma coordina le attività per offrire ad essi i servizi.
La Centrale Operativa Territoriale (COT) è, infatti, l’anello di congiunzione dei vari livelli operativi socio-sanitari; svolge funzioni di coordinamento organizzativo rispetto alla presa in carico della persona e di raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nel percorso assistenziale, assicurando continuità, accessibilità e integrazione dell’assistenza. La COT è incaricata del monitoraggio dei percorsi di continuità assistenziale residenziale e domiciliare; rappresenta, inoltre, l’interlocutore distrettuale con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza.
A seguito dell’apertura le COT nelle aree territoriali di Biella e Cossato stanno progressivamente implementando la loro attività per arrivare progressivamente a regime con aperture 7 giorni su 7.
Svolgono in sintesi le seguenti funzioni:
– coordinamento della presa in carico del paziente:
– raccordo tra professionisti e servizi coinvolti;
– tracciamento e monitoraggio delle transazioni tra luoghi di cura
– supporto informativo e logistico
– raccolta e gestione dati di salute (telemedicina, cateteri venosi centrali…)
L’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC) ora inserito nella Centrale Operativa Territoriale (COT) è descritto dal Decreto ministeriale come la figura chiave per portare i cambiamenti attesi, ponendosi come tramite tra gli Specialisti e i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera scelta, valutando il malato al domicilio, verificando le condizioni di assistenza e la rete familiare e l’adeguatezza delle persone che se ne prendono cura e del contesto assistenziale sul territorio.
Attraverso l’uso di strumenti di valutazione rileva il grado di fragilità, programma valutazioni multidisciplinari, educa e monitora in base ai bisogni espressi e inespressi, supporta per la richiesta ausili e altre pratiche.
Il modello organizzativo di gestione e controllo della collaborazione tra servizi di assistenza territoriale ed ospedaliera imbricato su modelli relazionali e assistenziali, Infermieristica di Famiglia e Comunità e Care Management garantiscono la continuità assistenziale, la facilitazione di percorsi e la realizzazione di progetti a supporto della fragilità, della cronicità, della disabilità e della comorbidità (ossia la coesistenza di due o più disturbi o malattie fisiche o psichiche in uno stesso individuo).
Da Luglio 2023 le Infermiere di Famiglia e di Comunità e le Care Manager (presenti all’ASLBI da tempo, rappresentano il punto di congiunzione tra il Nucleo di Continuità delle Cure, Unità Speciali di Continuità Assistenziale, Cure Primarie e Palliative oltre alle attività che già svolgono a domicilio, negli ambulatoriali e nella comunità.
Molti progetti si sviluppano nel contesto dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali con l’obiettivo di intercettare precocemente gli assistiti affetti da malattie croniche, rare e neurodegenerative come Sclerosi Laterale Amiotrofica, Sclerosi Multipla, Demenze e Parkinson.
Sono inoltre attivi interventi rivolti ad alunni con patologie croniche: la DGR n. 50-7641/2014 la Regione Piemonte riconosce la necessità di farsi carico degli alunni con patologie croniche come diabete di tipo 1, epilessia, asma e allergie, al fine di favorire l’inclusione e il diritto allo studio nelle scuole di ogni ordine e grado.
Le Care Manager programmano e organizzano insieme all’Infermiera di Famiglia e Comunità i corsi di formazione per il personale scolastico, coinvolgendo i familiari e il pediatra. Una sinergia tra scuole, Distretto e famiglie.
